LEMBAR ASESMEN AWAL RUQYAH SYAR'IYYAH

LEMBAR ASESMEN AWAL RUQYAH SYAR'IYYAH

Nama: __________________________

Usia: ___________________________

Tanggal: ________________________

PETUNJUK PENILAIAN

0 = Tidak Pernah

1 = Jarang

2 = Kadang-kadang

3 = Sering

4 = Sangat Sering

A. GANGGUAN TIDUR

1. Mimpi buruk berulang ______

2. Mimpi melihat ular atau binatang menakutkan ______

3. Mimpi jatuh dari tempat tinggi ______

4. Mimpi dikejar seseorang atau makhluk tertentu ______

5. Sering terbangun pada pukul 00.00–03.00 ______

6. Merasa ada yang menindih saat tidur ______

7. Tidur gelisah dan tidak nyenyak ______

Subtotal A: ______ / 28

B. REAKSI TERHADAP AL-QUR'AN DAN RUQYAH

8. Sulit fokus saat membaca Al-Qur'an ______

9. Mengantuk berat saat mendengar Al-Qur'an ______

10. Gelisah saat mendengar ayat ruqyah ______

11. Dada terasa sesak saat ruqyah ______

12. Menangis tanpa sebab jelas saat ruqyah ______

13. Tubuh bergetar saat ruqyah ______

14. Mual atau ingin muntah saat ruqyah ______

Subtotal B: ______ / 28

C. KELUHAN FISIK

15. Sakit kepala berulang ______

16. Nyeri berpindah-pindah ______

17. Tubuh terasa berat ______

18. Mudah lelah ______

19. Jantung berdebar tanpa sebab jelas ______

20. Kesemutan yang sering kambuh ______

21. Sulit tidur dalam waktu lama ______

Subtotal C: ______ / 28

D. KONDISI EMOSIONAL

22. Mudah marah ______

23. Sedih berkepanjangan ______

24. Cemas berlebihan ______

25. Merasa takut tanpa sebab jelas ______

26. Sulit berkonsentrasi ______

27. Sering melamun ______

28. Hilang semangat hidup secara mendadak ______

Subtotal D: ______ / 28

E. INDIKASI AIN / HASAD

29. Keluhan muncul setelah mendapat pujian ______

30. Kondisi menurun setelah keberhasilan tertentu ______

31. Merasa tidak nyaman saat menjadi pusat perhatian ______

32. Anak sering rewel setelah dipuji orang ______

33. Sering sakit tanpa sebab yang jelas ______

Subtotal E: ______ / 20

F. RIWAYAT PAPARAN

34. Pernah mendatangi dukun/paranormal ______

35. Pernah memakai jimat atau benda bertuah ______

36. Pernah mengikuti ritual yang tidak jelas syariatnya ______

37. Pernah mengalami trauma berat ______

38. Pernah mengalami konflik keluarga yang berat ______

Subtotal F: ______ / 20

TOTAL SKOR: ______ / 152

INTERPRETASI SCREENING

0–30 : Gejala ringan atau tidak spesifik.

31–60 : Perlu perhatian dan pemantauan.

61–90 : Gejala cukup banyak, perlu evaluasi lebih lanjut.

91–120 : Keluhan dominan, perlu penelusuran menyeluruh.

121–152 : Gejala sangat dominan, perlu evaluasi komprehensif baik dari sisi medis, psikologis, maupun spiritual.

CATATAN ASESOR

---

---

---

KESIMPULAN SEMENTARA

□ Gejala tidak spesifik

□ Perlu evaluasi medis

□ Perlu evaluasi psikologis

□ Perlu pendampingan ibadah dan ruqyah syar'iyyah

□ Perlu observasi lanjutan

Nama Asesor: _____________________

Tanda Tangan: ____________________